Formulario de Admisión Madre/Padre/Tutor y Pronombres #1 * Madre/Padre/Tutor y Pronombres #2 * Nombre del niño(a) * Cumpleaños del niño o fecha aproximada de parto si es menor de 18 meses * MM DD YYYY Número de teléfono * (###) ### #### Email * Describe los problemas que le llevaron a buscar el apoyo de Little Dipper Sleep. ¿Cuál es tu objetivo principal al trabajar con Little Dipper Sleep? * Describe el temperamento de tu hijo. Por ejemplo, ¿es tu hijo intenso, tolerante, persistente, adaptable, malhumorado, fácil de frustrar, tranquilo, sensible, particular, etc.? * Describa la etapa actual de desarrollo de tu hijo (p. ej., trabajando en nuevos hitos, experimentando una mayor ansiedad por separación, aprendiendo a alimentarse solo, aprendiendo a rodar/sentarse/levantarse/caminar, aprendiendo a leer, trabajando en oraciones de dos palabras, etc.) * ¿Tienen una rutina para dormir? ¿Y si si, cúal? Si no está seguro, describa los 30 a 60 minutos típicos que preceden a la hora de acostarse * ¿Dónde duerme tu hijo(a) por la noche? * ¿Dónde duerme la siesta tu hijo(a) (si aplica)? * Describe el ambiente para dormir (por ejemplo, cortinas opacas/cortinas transparentes, ruido blanco, comparte una habitación con un cuidador o un hermano, duerme solo, duerme en una cama, duerme en una cuna, saco de dormir/arrullo, etc.). * ¿Cómo se duerme tu hijo(a) al comienzo de la noche? * ¿Tu hijo(a) se despierta por la noche? En caso afirmativo, ¿Con qué frecuencia y cómo se vuelven a dormir? * ¿Cómo se duerme tu hijo(a) para las siestas (si aplica)? * ¿Alguna vez tu hijo(a) se queda dormido en momentos aleatorios (por ejemplo, en la mesa de la cena, en el sofá viendo la televisión después de la escuela, mientras hace mandados)? * Sí No Algunas Veces ¿Tu hijo(a) usa chupeta o se chupa el dedo? En caso afirmativo, explícalo por favor. * Explica la dieta de tu hijo(a). Para los bebés, ¿Toma tu hijo(a) fórmula o leche materna o una combinación? biberón o pecho; Comenzó con sólidos y, en caso afirmativo, ¿qué y cuánto? Para niños pequeños y niños mayores, explique un día típico en nutrición. Tanto para bebés como para niños: ¿tiene alguna inquietud sobre la dieta, el peso o la salud nutricional general de tu hijo(a)? * ¿Cuál es el horario diario aproximado de tu hijo (a), incluida la hora de levantarse por la mañana, la(s) hora(s) y la duración de la siesta (si corresponde), la hora de acostarse y refrigerios y las comidas? * ¿Tu hijo(a) tiene alguna condición de salud conocida que podría afectar el sueño (por ejemplo, asma, eczema, alergias, reflujo)? ¿Algún retraso en el desarrollo? ¿Trastorno de integración/procesamiento sensorial? ¿Espectro autista? ¿Ansiedad? Si no hay diagnósticos específicos, ¿sospecha que podría haber condiciones médicas no diagnosticadas en juego? * En una escala del 1 al 10, ¿qué tan listo está por hacer cambios en los hábitos de sueño actuales de su hijo(a)? Por favor explique en la siguiente sección. (donde 1 es no muy listo y 10 es completamente listo) * 1 - No muy listo 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Completamente listo Describa el horario diario de su familia (¿los padres trabajan fuera del hogar? ¿Tu hijo (a) va a la guardería? ¿Tiene una niñera? ¿Se queda en casa con uno o ambos padres?). * ¿Ha habido cambios significativos en la rutina o el horario diario de tu hijo (a) (por ejemplo, nuevo hogar, gran viaje, nuevo maestro o nueva guardería, nacimiento de un hermano, entrenamiento para ir al baño, eventos traumáticos, etc.)? En caso afirmativo, explíquelo por favor. * En una escala del 1 al 10, ¿qué tan estresado estás a diario? Explique en la siguiente sección si estás dispuesto. (donde 1 es ningún estrés y 10 es extremadamente estresado) * 1 - Ningún estrés 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Extremadamente estresado ¿Estarías dispuesto a explicar el estrés que calificaste anteriormente? * En una escala del 1 al 10, ¿qué tan listo está por hacer cambios en los hábitos de sueño actuales de su hijo(a)? Por favor explique en la siguiente sección. (donde 1 es no muy listo y 10 es completamente listo) 1 - No muy listo 2 3 4 5 6 7 8 9 10 - Completamente listo Explique por qué puede o no estar listo por hacer cambios en los hábitos de sueño actuales de su hijo * ¿Has tratado de enseñar a tu hijo (a) a dormir de forma independiente en el pasado? En caso afirmativo, ¿qué hiciste y cómo te fue? * ¿Qué te viene a la mente cuando escuchas el término "entrenamiento del sueño"? * ¿Cuál crees que es tu mayor obstáculo para alcanzar tus objetivos en el sueño? * ¿Cuenta con una red de apoyo de otros adultos que puedan ayudarlo en este proceso? * Sí No ¿Cómo se enteró de Little Dipper Sleep? Amigo/Familia Buscador Facebook Instagram Pinterest YouTube Otro Gracias por enviar su formulario de admisión. ¡Esperamos reunirnos con usted pronto!
